Алмаз Шарман: Тюрьма за врачебные ошибки приведет к подорожанию медуслуг и оттоку врачей

По словам президента Академии профилактической медицины Казахстана Алмаза Шармана,   наше законодательство    не предусматривает такой юридический термин как «врачебная ошибка».  Профессор предлагает шире использовать опыт Национального медицинского холдинга в Астане, который ориентируется не на карательные меры, а на раннее выявление и глубокий анализ врачебных ошибок, оценку рисков и разработку комплекса мер по их предотвращению. Алмаз Торегельдиевич,  во-первых, что с точки зрения закона подразумевается под понятием «врачебная ошибка»? Или речь в данном случае идет о добросовестном заблуждении? - Врачебная ошибка по определению известного американского профессора медицинского права Брайена А. Лайена «это неудачное совершение спланированного действия не таким образом, как это изначально было задумано, либо использование неверного плана действий для достижения поставленной цели, которое не включает в себя умышленные или неосторожные действия, наносящие вред пациенту». Как видно, дефиниция «врачебной ошибки» характеризуется значительным субъективизмом, особенно когда это касается степени добросовестности заблуждений врача. А там, где имеет место субъективизм, высока вероятность произвольной интерпретации и почвы для нетранспарентных и тенденциозных решений, что недопустимо, если говорить об объективной и беспристрастной судебной практике. Какая необходимость ужесточать наказание за врачебные ошибки, если в нашем Уголовном  кодексе предусматривается ответственность медицинских работников  за причинение смерти по неосторожности, неоказание помощи больному, оставление в опасности, ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей, принуждение к изъятию или незаконное изъятие органов и тканей человека и так далее. Какие еще, на ваш взгляд, ошибки со стороны врачей должны квалифицироваться  как уголовный проступок? - Не думаю, что введение уголовной ответственности за врачебные ошибки было бы разумным в настоящее время. Вполне актуальными и приемлемыми являются существующие нормы, отраженные в Кодексе РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» (статьи 88 и 114), которые предусматривают права граждан на возмещение вреда, причиненного здоровью ненадлежащим выполнением профессиональных обязанностей медицинскими и фармацевтическими работниками вследствие небрежного или недобросовестного отношения к ним. Степень наказания за такие нарушения может быть весьма серьезной –  вплоть до  ограничения свободы на срок до двух лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет. Действующее законодательство Республики  Казахстан не предусматривает такой юридический термин как «врачебная ошибка». Такое понятие является чрезвычайно сложным, противоречивым и неоднозначным не только с правовой, но и с медицинской и этической точек зрения. Дело в том, что интерпретация «врачебной ошибки» должна основываться как на квалификации экспертов, так и стандартах, которые формируются на базе юридических прецедентов. С обоими этими параметрами имеются серьезные проблемы не только в Казахстане, но и, например, в Соединенных Штатах, где правоприменительная, в том числе судебная, практика в данном вопросе весьма обширна. Даже в США этот вопрос вызывает весьма обоснованную критику не только медицинской общественности, но и самих же пациентов, которые вынуждены иметь дело с высокой ценой за медицинские услуги, в стоимость которых входит страхование правовой ответственности врачей. Как вы думаете, это вообще правильно, что врачебная ошибка будет отнесена к уголовно наказуемым деяниям, и врач будет нести за это уголовную ответственность.    - Конечно, как и любой профессионал, врач обязан приложить максимум усилий для того, чтобы избежать профессиональных ошибок и должен нести полную ответственность в случае недобросовестного отношения к своим обязанностям. Однако не следует забывать, что современная медицина имеет дело с более чем 14 тысячами известных на сегодня болезней. Природа многих из них остается загадкой для современной науки.  Арсенал средств борьбы с недугами в современном мире насчитывает около 6 тысяч лекарств и более 4 тысяч хирургических и других видов вмешательств. Во многих случаях  это высокотехнологичные и ресурсоемкие методы, требующие не только серьезной профессиональной подготовки, но и значительных интеллектуальных и физических усилий. Такова сегодняшняя медицина. Помимо этого, в последние десятилетия характер развития многих болезней приобрел значительные изменения. Частично это связано с бесконтрольным использованием антибиотиков и развитием устойчивости к ним. С такими ситуациями весьма нелегко бороться, особенно в странах с ограниченными ресурсами и недостаточным профессиональным потенциалом медиков. Конечно, все это не может служить достаточным оправданием, и системе здравоохранения важно приложить максимум усилий для того, чтобы не допустить некомпетентности и халатности. Это в определенной степени достигается десятилетиями интенсивной медицинской подготовки в конкурентной среде, где стремление к профессионализму поощряется привилегированным положением медиков в обществе. Как вы оцениваете  качественный состав   специалистов и экспертов? Есть ли среди них такие, которые в  случае доведения дела до суда, смогут  разобраться и доказать, что, да, это  врачебная ошибка, за которую врача нужно судить.   - Иными словами, ваш вопрос можно перефразировать на «а судьи кто?». Экспертная оценка по вопросам врачебной ошибки требует высокого уровня компетенции и беспристрастного подхода. Критерием компетентного подхода в данном случае является то, что в мире называется научным консенсусом, который базируется не только на коллективном мнении нескольких экспертов, но и на обоснованной аргументации, опирающейся на данные мировой научной литературы и принципах доказательной медицины.  Французский философ  Вольтер   говорил: «Врачи это те, кто назначают лекарства, о которых они знают мало, для лечения болезней, о которых они знают меньше, для лечения людей, о которых они не знают ничего». Как ни парадоксально, эти слова во многих случаях сохраняют актуальность и по сей день. Кроме того, реальность такова, что медицинское сообщество в Казахстане относительно малочисленно, а говорить о каком-либо беспристрастном подходе весьма затруднительно, поскольку большинство экспертов, по сути,  знают друг друга в лицо. Как сами врачи относятся к введению  уголовной ответственности за врачебную  ошибку? Не загонит ли их эта норма в угол?  Есть мнение, что после ее введения врачи вряд ли захотят брать на себя  ответственность.  - Опять приведу пример из опыта Соединенных Штатов. Три года назад в престижном научном журнале New England Journalof Medicine было опубликовано исследование, которое оценивало степень рисков судебных разбирательств по поводу врачебных ошибок. Было показано, что 75 процентов врачей низкого риска и почти 100 процентов врачей высокого риска ожидают, что когда-либо в их врачебной практике произойдет, по меньшей мере, один эпизод судебного иска. Формой предупреждения таких ситуаций в Америке является приобретение дорогостоящей судебной страховки (malpracticelawsuitinsurance). Неудивительно, что врачи компенсируют такие расходы за счет увеличения стоимости медицинских услуг.  Масштабы проблемы таковы, что в США развитие получила целая отрасль под названием «защитная медицина».  За счет деятельности юристов-предпринимателей, наживающихся на ошибках врачей,  ежегодные общенациональные расходы на здравоохранение в США увеличились почти на 150 миллиардов долларов, что составляет около 10 процентов. Осознавая порочность данной ситуации в ряде штатов, например, в Техасе было либерализовано законодательство по отношению к врачебным ошибкам. Это привело к  тому, что в некоторых штатах произошел отток врачей, выразивших предпочтение практиковать в Техасе с более либеральным законодательством.  Экстраполируя данную ситуацию, можно прогнозировать, что введение уголовной ответственности за врачебные ошибки может привести к увеличению стоимости медицинских услуг и оттоку медицинских кадров. Алмаз Торегельдиевич,  что, по-вашему, необходимо делать для того, чтобы до минимума снизить количество врачебных ошибок? - Приоритетной задачей остается дальнейшее совершенствование стандартов и протоколов диагностики, лечения, а также требований по безопасности пациентов. В настоящее время в ряде стран пересматривают принципы возмещения за оказание медицинских услуг, учитывая конечные результаты лечения, принимая во внимание возможные осложнения. В 18-м веке до н.э. Кодекс Хаммурапи  в Месопотамии указывал на то, что «хирург получает 10 шекелей серебра за то, что выполнит хирургическую процедуру патрицию – вскроет абсцесс или удалит катаракту при помощи бронзового ланцета». Как видно, еще в те времена вознаграждение врачу определялось по конечным результатам труда.  Не менее важным является усиление контроля над  лекарственными препаратами, так как большинство врачебных ошибок связано с неправильным назначением, несовместимостью назначаемых препаратов, побочными эффектами, аллергическими и другими осложнениями. Одновременно необходимо развивать систему внутреннего контроля качества медицинских услуг. Несколько лет назад, в период руководства Национальным медицинским холдингом мною было инициировано создание службы внутреннего медицинского аудита.  Эта служба ориентирована не на карательные меры, а, скорее, на раннее выявление и глубокий анализ врачебных ошибок, оценку рисков и разработку комплекса мер по их предотвращению. Мне представляется, что этот опыт можно было бы распространить и на другие медицинские организации, внедрив специальность по типу медицинский аудитор с учетом мировых тенденций в данной области. В будущем таким службам  нужно будет координировать свою деятельность, взаимодействовать друг с другом, разрабатывая прецедентные стандарты и соответственно базу данных, а также базу экспертов. Очевидно, что исключительно важную роль в этом должна играть международная кооперация медицинских сообществ. Наконец, прежде чем вводить новые правовые требования, необходимо, прежде всего, осуществить нормативно-правовое регулирование зоны ответственности с созданием программы или комплекса соответствующих мер. Имеется в виду установление четкого понятия «врачебная ошибка», разработка и принятие протоколов их интерпретации. Важно внедрение мировой практики касательно ответственности за врачебную ошибку.  Наряду с этим, приоритетным станет внедрение системы страхования гражданско-правовой ответственности врачей. Однако, как показывает зарубежный опыт, тут может возникнуть проблема перекладывания ответственности врачей на страховые организации и переход в материальную плоскость путем своего рода откупа. Как негативное последствие, возможно злоупотребление таким правом со стороны пациентов. В этой связи хотелось бы отметить высказывание Мантерола, автора XIX века, который указывал, что «принцип медицинской ответственности делает невозможным свободное, добросовестное, прогрессивное и полезное мастерство исцеления, и человечество всегда будет в опасности, поскольку врач всегда будет искать альтернативные варианты пагубного бездействия в отношении больного, чтобы не поставить под угрозу свою честь и репутацию». Торгын Нурсеитова



Источник: ИА «Zakon.kz»