Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью излечим

Октябрь 03
2008

Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью излечим

Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью излечим: опыт Томской области России.

Известно, что Россия занимает одно из ведущих мест в мире по распространенности туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). В последние годы здесь регистрируются и больные туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ), т.е. с устойчивостью микобактерии туберкулеза (МБТ) не только к препаратам первой линии, но и к резервным препаратам второй линии. В статье, опубликованной в журнале Lancet, международный коллектив авторов из России и США во главе с Salmaan Keshavjee из Гарвардского университета обобщает практический опыт лечения такого ТБ в Томской области. Следует отметить, что МЛУ-ТБ возрос в этом регионе с 6,5% в 1998 г. до 13,7% в 2002 г. среди впервые выявленных и с 26,7% до 43,6% среди леченных больных.
Методы и ход исследования.
В ретроспективное когортное исследование вошли больные с резистентным туберкулезом, лечившиеся как в гражданских лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), так и в системе пенитенциарной медицины Томской области с 10-го сентября 2000 по 1 ноября 2004 гг. Туберкулез диагностировали по клинико-рентгенологическим и бактериологическим критериям. Всем проводили исследование МБТ на чувствительность, причем сначала в лаборатории штата Массачусетс в США, а затем и в местных лабораториях.
Все препараты больные принимали под непосредственным контролем (directly observed therapy, DOT). Каждому больному назначали, как минимум, пять препаратов, по возможности тех, к которым МБТ сохраняла чувствительность. Это было возможно далеко не всегда, поэтому в индивидуальные схемы включали и препараты, к которым чувствительности не было. При этом учитывалось предшествующее лечение, так чтобы антибиотики не повторялись. При устойчивости к фторхинолонам давали офло- или левофлоксацин (ofloxacin, levofloxacin), при устойчивости к канамицину (kanamycin), назначали капреомицин (capreomycin). Как правило, интенсивная фаза лечения, с инъекционными препаратами, проводилась в стационаре, а в дальнейшем больные переводились на амбулаторное лечение. И заключенным, и стационарным и амбулаторным больным в гражданских ЛПУ давали дополнительное питание. Все лечение проходило на добровольной основе. В гражданской медицине больных принудительно не госпитализировали. При показаниях присваивалась группа инвалидности с ежемесячной пенсией. Лечение было длительным: минимум 18 месяцев с момента конверсии мокроты (два подряд отрицательных посева). Всех больных на добровольной основе обследовали на ВИЧ. При возникновении осложнений назначали соответствующее лечение, стараясь не отменять противотуберкулезные препараты. В случае неуспеха терапии больных в исправительно-трудовых учреждениях помещали в специальные отделения в целях профилактики передачи инфекции. В гражданской медицине таким больным обеспечивали паллиативную помощь.
Основной конечной точкой была частота благоприятных (окончание лечения и излечение) и неблагоприятных исходов. Исходы определялись по стандартам ВОЗ. Неблагоприятные исходы включали: 1) прерванное лечение (перерыв на два месяца подряд и больше); 2) неэффективное лечение (минимум два положительных посева мокроты из пяти на протяжении последних 12 мес. лечения или три положительных посева, отобранных в последнюю фазу лечения, либо отмена препаратов по клиническим показаниям в связи с непереносимостью); 3) смерть. Благоприятными исходами считались: 1) излечение (не менее пяти отрицательных результатов посевов мокроты, проведенных с промежутком не менее 30 дней в течение последних 12 мес. лечения); 2) завершенное лечение: курс антибиотиков закончен, однако нет полного соответствия определению «излечение».
Результаты.
В исследование были включены 636 участников. Резистентный ТБ лабораторно подтвержден у 608. У 28 такой туберкулез предполагался по результатам лечения в прошлом или диагностировался до переезда в Томск, и они были исключены из анализа. ШЛУ-ТБ обнаружен у 29 (4,8%) и МЛУ-ТБ – у 579 (95,2%) больных. Доля больных с ШЛУ-ТБ сохранялась на одном уровне все годы исследования (p = 0,31). Большинство (83%) больных были мужчины молодого возраста: средний возраст 33,9±11,1 года в группе ШЛУ-ТБ, 35,9±11,3 года (p = 0,33) у остальных. По 69% больных в обеих группах начинали лечение в гражданских лечебных учреждениях, 31% – в тюремных. Бездомным в группе ШЛУ-ТБ был один больной (3%), в группе МЛУ-ТБ – 23 (4%) (p = 1). В группе ШЛУ-ТБ больные успели получить больше курсов лечения: медиана 3,0 (межквартильный интервал [МКИ] 2,0–4,0) против 2,0 курса (МКИ 1,0–3,0) у остальных (p = 0,0005).
Среди больных ШЛУ-ТБ впервые диагностированного ТБ не было, в группе МЛУ ТБ такой ТБ отмечался у 3 человек (0,5%). В местах лишения свободы побывали в прошлом или находились в период лечения 21 (72%) больной в группе ШЛУ-ТБ и 320 (56%) больных с МЛУ-ТБ (p = 0,07). ВИЧ-инфекции было немного: в группе ШЛУ-ТБ – ни одного ВИЧ инфицированного, в группе МЛУ-ТБ – 5 (0,9%). Наркоманов было соответственно 7 (24%) и 106 (18%) больных (p = 0,46). Подвергались оперативному лечению по поводу туберкулеза 6 (21%) и 5 (10%) (p = 0,07) больных.
В целом больные в группе ШЛУ-ТБ были тяжелее: дыхательная недостаточность отмечалась у 17 (59%) против 299 (52%) в группе МЛУ-ТБ (p = 0,007); фиброзно-кавернозный туберкулез – соответственно у 10 (34%) против 92 (16%) (p = 0,009), инвалидами были 20 (69%) против 239 (41%) больных (p = 0,003), истощение наблюдалось у 18 (62%) против 240 (41%) больных (p=0,03).
Подавляющее большинство МБТ в группе ШЛУ-ТБ были устойчивы ко всем препаратам первой линии и этионамиду (ethionamide). Результаты лечения в группе ШЛУ-ТБ оказались хуже: благоприятный исход имел место у 14 (48%) против 386 (67%) при МЛУ-ТБ (p = 0,04), в том числе излечены были соответственно 13 (45%) и 366 (63%) больных, завершено лечение было у 1 (3%) и 20 (3%) больных. Чаще в группе ШЛУ-ТБ отмечалась и несостоятельность лечения: у 9 (31%) против 49 (8%) больных (p = 0,0008). Зато другие неблагоприятные исходы по частоте статистически не различались: соответвенно умерли 2 (7%) против 29 (5%) больных (p = 0,65), прервали лечение – 4 (14%) против 115 (20%) больных (p=0,42). Не различалось между группами и время до конверсии мокроты. Его медиана составила 2 месяца, хотя неэффективность лечения в группе ШЛУ-ТБ констатировалась раньше (p = 0,02).
Приверженность лечению между группами не различалась.
Основу лечения в обеих группах составляли препараты второй линии. Несмотря на частую резистентность в группе ШЛУ-ТБ к капреомицину (13 [46%]) и к офлоксацину (27 [96%]), оба препарата принимали 90% больных c ШЛУ-ТБ. Обе группы получали примерно одинаковое лечение, включая фторхинолон, инъекционный препарат, а при необходимости и хирургическое вмешательство.
С отрицательным исходом в многофакторном анализе ассоциировались ШЛУ-ТБ (отношение шансов [ОШ] – 0,41; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,19–0,91), низкая приверженность лечению (ОШ – 0,35; 95%ДИ 0,23–0,53), фиброзно-кавернозные очаги в легких (ОШ – 0,61; 95%ДИ 0,38–0,99), дыхательная недостаточность (ОШ – 0,48; 95%ДИ 0,33–0,69) и алкоголизм (ОШ – 0,51; 95% ДИ 0,35–0,75).
Частота неблагоприятных событий в группах не различалась, за исключением артралгии (9 случаев [31%] в группе ШЛУ-ТБ против 289 [50%]) у остальных, в основном из-за того, что больные с ШЛУ-ТБ почти не получали пиразинамида. Чаще всего встречались тошнота и рвота, понос, гепатит, гипокалиемия. Частота смены препаратов вследствие неблагоприятных событий в группах была сопоставимой.
Выводы.
Авторы исследования показали, что при активном комплексном лечении с соблюдением дозировок и длительности назначения препаратов, туберкулез с широкой устойчивостью к лекарственным препаратам может быть излечен. Они особо подчеркивают, что ни время до конверсии мокроты, ни частота неблагоприятных событий у больных с ШЛУ-ТБ и других больных туберкулезом в этом исследовании не различались. Возникновение ШЛУ-ТБ по данным этого исследования в основном связано с предшествующим неполноценным лечением препаратами второй линии, подчеркивают авторы. В сопутствующей редакционной статье доктора Helen Cox из института медицинских исследований им. Бернета в Мельбурне (Австралия) и Cheryl McDermid из организации "Врачи без границ" в Кейптауне (ЮАР) высоко оценивают результаты авторов, показавших, что даже имеющимися препаратами при грамотном их применении можно добиться успеха в лечении ШЛУ-ТБ. Такая активная комплексная стратегия может дать шанс и больным с ШЛУ-ТБ в условиях широко распространенного ВИЧ/СПИДа, подчеркивают авторы редакционного комментария.
Источники.
Salmaan Keshavjee et al. Treatment of extensively drug-resistant tuberculosis in Tomsk, Russia: a retrospective cohort study. Lancet DOI:10.1016/S0140-6736(08)61204-0. Medline абстракт.

www.medicusamicus.com
Статья подготовлена интернет-журналом MedMir.com, «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» (адрес в интернете medmir.com)