Locman.kz

Аппендицит (appendicitis. лат. appendix, appendicis придаток + - itis) — воспаление червеобразного отростка слепой кишки. одно из самых частых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Этиология и патогенез. В патологическом процессе, как правило, участвует смешанная микрофлора (кишечные палочки, стафилококки, стрептококки, энтерококки, анаэробы). Возбудители внедряются в стенку червеобразного отростка непосредственно из его просвета, т.е. энтерогенным путем. Этому способствует застой содержимого в отростке, вызываемый различными причинами (перегибом отростка, наличием в его просвете каловых камней, инородных тел, густого содержимого, гиперплазией лимфоидной ткани слизистой оболочки отростка). При этом повышается внутрипросветное давление и возникает стаз в сосудах стенки отростка, что приводит к усиленному размножению бактерий в его просвете и снижению сопротивляемости слизистой оболочки к проникновению возбудителей инфекции. Существенную роль играют также предрасполагающие факторы, например характер питания и положение отростка. Обильное употребление мясной пищи повышает склонность к запорам, изменяет характер кишечного содержимого, а скопление в нем избыточного количества конечных продуктов распада белка является благоприятной средой для размножения микроорганизмов.

Патологическая анатомия. Различают острый и хронический А. Морфологическими формами острого А. являются простой и деструктивный (флегмонозный, апостематозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный). При простом А. в течение первых часов от начала приступа в дистальном отделе отростка появляются признаки расстройства крово- и лимфообращения, отек, кровоизлияния. в последующие часы — конусовидные фокусы экссудативного гнойного воспаления слизистой оболочки (первичные аффекты). На вершине такого фокуса, обращенной в просвет отростка, отмечаются поверхностные дефекты эпителия. Отросток становится набухшим, а его серозная оболочка полнокровной и тусклой. Эти изменения могут быть обратимыми. При их прогрессировании возникает острый деструктивный аппендицит.

К концу первых суток лейкоцитарный инфильтрат распространяется на все слои стенки отростка — развивается флегмонозный А. (рис. 1). Стенка утолщена, из просвета выделяется гной. брыжеечка отростка отечна, гиперемирована. Если на фоне диффузного гнойного воспаления отростка появляются множественные мелкие абсцессы, говорят об апостематозном А. Если к флегмонозному А. присоединяется изъязвление слизистой оболочки — о флегмонозно-язвенном А. Прогрессирование гнойно-деструктивных изменений отростка ведет к гангренозному А. Переход гнойного процесса с червеобразного отростка на окружающие ткани обозначают термином периаппендицит, а на его брыжеечку — мезентериолит. Осложнения острого А. связаны с деструкцией отростка и последующим распространением гноя. Перфорация стенки отростка, нередко наблюдаемая при флегмонозно-язвенном А., ведет к развитию отграниченного или разлитого перитонита.

Хронический А. развивается после перенесенного острого и характеризуется склеротическими и атрофическими процессами, на фоне которых могут возникать воспалительно-деструктивные изменения. Обычно воспаление и деструкция сменяются разрастанием грануляционной ткани в стенке и просвете отростка, между серозной оболочкой которого и окружающими тканями образуются спайки. Иногда в просвете накапливается серозная жидкость, и отросток превращается в кисту.

Острый аппендицит. Типичная клиническая картина острого А. характеризуется приступом боли в правой подвздошной области, выраженной местной и общей реакцией организма. Как правило, боли при остром А. начинаются внезапно. В начале приступа они нередко локализуются в эпигастральной области, в области пупка или по всему животу, а через несколько часов (иногда через 1—2 сут.) — в правой подвздошной области. Чаще боли носят постоянный характер, никуда не иррадиируют, но усиливаются при покашливании. Боль в животе не дает больному уснуть, но интенсивность ее обычно невелика. характерно уменьшение болей в положении на правом боку. В первые часы заболевания могут возникать тошнота и рвота. Стул и газы часто задерживаются. Значительно реже наблюдаются жидкие испражнения (преимущественно при тяжелой интоксикации). Температура тела повышается до 37,5—38°, реже остается нормальной. Пульс в первые сутки от начала заболевания учащается до 90—100 ударов в 1 мин, АД не изменяется и только при тяжелой интоксикации несколько снижается. Язык вначале слегка обложен и влажен, но скоро становится сухим. При осмотре живота часто определяют отставание при дыхании нижних отделов брюшной стенки. Пальпацию живота следует проводить осторожно, начиная с левой его половины. При этом в правой подвздошной области, как правило, отмечается резкая болезненность, сочетающаяся с защитным напряжением мышц брюшной стенки на ограниченном участке. У большинства больных легкое постукивание пальцами в различных участках брюшной стенки помогает быстро установить место наибольшей болезненности.

В течении острого А. выделяют ранние и поздние периоды заболевания. В зависимости от времени, прошедшего с начала болезни, различают: острый А. в первые 2—3 сут. (может сопровождаться явлениями местного перитонита). острый А. с явлениями общего перитонита (в большинстве случаев развивается начиная с 3-х суток заболевания, но при перфорации или гангрене отростка возникает и раньше). острый А., осложнившийся образованием аппендикулярного инфильтрата. В начальном периоде острого А. воспалительный процесс, как правило ограничен только самим отростком. В благоприятных случаях приступ может закончиться на 2—3-й сутки: температура тела нормализуется, боли в животе исчезают, остается умеренная болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области, восстанавливается аппетит. Однако и при стихающем приступе острого А. больной должен находиться в стационаре под наблюдением хирурга.

Иногда на 3—4-е сутки от начала острого А. может образоваться аппендикулярный инфильтрат. Он формируется при отграничении воспалительного процесса припаявшимися петлями кишечника, большим сальником и париетальной брюшиной. Ко времени образования инфильтрата состояние больного несколько улучшается, температура тела снижается до субфебрильной. Боли в животе нерезкие, тянущие и локализуются преимущественно в правой подвздошной области, где при пальпации определяется мало смещаемое и болезненное опухолевидное образование с нечеткими контурами. В остальных отделах живот умеренно вздут, но брюшная стенка мягкая и безболезненная. Отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево. Через несколько дней образование, пальпируемое в брюшной полости, становится плотным, с хорошо очерченными границами. Через 3—4 недели пальпировать инфильтрат все труднее, а затем он не определяется. К этому времени нормализуются температура тела и показатели формулы крови, живот при пальпации становится безболезненным. Полное рассасывание аппендикулярного инфильтрата происходит обычно в течение 4—6 нед. В случае абсцедирования инфильтрата общее состояние больного ухудшается, температура тела приобретает гектический характер, резко возрастает количество лейкоцитов в крови, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Инфильтрат увеличивается в размерах, становится резко болезненным, в глубине его появляется размягчение. Все это свидетельствует о формировании аппендикулярного абсцесса, который может прорваться в брюшную полость и вызвать развитие общего гнойного перитонита. Иногда наступает расплавление стенки слепой кишки и абсцесс опорожняется в ее просвет. при этом у больного отмечаются жидкие, повонные испражнения, после чего резко снижается температура тела, исчезают боли в животе и общая интоксикация организма. Течение А. может осложниться формированием абсцессов различной локализации (поддиафрагмальный, тазовый, межпетлевые). Реже возникает тромбофлебит тазовых или подвздошных вен, что может быть причиной тромбоэмболии легочных артерий. Тромбофлебит вен брыжеечки отростка может распространяться на более крупные ветви системы воротной вены, приводя к тяжелому осложнению — пилефлебиту.

Однако далеко не всегда симптоматика и течение острого А. являются столь характерными. Особенно своеобразной может быть клиническая картина заболевания у детей, лиц пожилого и старческого возраста, а также при атипичном расположении червеобразного отростка.

Клиническое течение острого А. у детей, особенно первых лет жизни, более тяжелое, чем у взрослых, а диагностика его значительно сложнее, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями развития ребенка. Симптоматика острого А. у детей очень разнообразна и во многом зависит от реактивности организма, анатомического положения червеобразного отростка и возраста ребенка Острый А. наблюдается у детей всех возрастов, включая новорожденных. Однако в грудном возрасте он возникает редко. в дальнейшем частота его постепенно увеличивается. У детей первых лет жизни в клинической картине острого А. преобладают общие симптомы, присущие многим заболеваниям этого возраста: высокая температура тела, многократная рвота, нарушение функции кишечника. Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боли в правой подвздошной области, то у детей раннего возраста судить об их наличии можно лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важным из них является изменение поведения ребенка. Он становится вялым, капризным, малоконтактным, нарушается сон. Беспокойное поведение ребенка следует связывать с нарастанием боли. Довольно постоянным симптомом является рвота, преимущественно многократная. Температура тела часто достигает 38—39°. Почти в 15% случаев (в основном при осложненных формах А.) отмечаются жидкие испражнения. Характерен высокий лейкоцитоз (до 20000—30000).

У детей первых лет жизни возбуждение и беспокойство при осмотре мешают отличить активное мышечное напряжение от пассивного и выявить локальную болезненность. Важную роль при этом играют контакт с ребенком и методика пальпации передней брюшной стенки. Живот необходимо обследовать не спеша, мягкими движениями, теплой рукой, вначале едва касаясь брюшной стенки, затем постепенно увеличивая давление. Пальпацию начинают с левой подвздошной области, переходя к правой по ходу толстой кишки. Для выявления местных симптомов применяют специальные методы обследования — одновременную сравнительную пальпацию в обеих подвздошных областях, глубокую пальпацию на вдохе и др. Эффективен осмотр беспокойных детей в состоянии естественного или медикаментозного сна, во время которого легко выявляют пассивное мышечное напряжение и локальную болезненность, симптом Блюмберга — Щеткина, поскольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмоциональные реакции и активное напряжение мышц.

У лиц старше 60 лет клинические проявления) строго А. обычно мало выражены. С самого начала заболевание у них может протекать ареактивно, даже при выраженной деструкции отростка. Больные, как правило, жалуются лишь на незначительную боль в гипогастрии. Температура тела остается нормальной или повышается незначительно, частота пульса не нарастает (в пределах 90 ударов в 1 мин). Напряжение мышц живота в правой подвздошной области выражено слабо, а боль при глубокой пальпации незначительна. Даже лейкоцитоз чаще бывает небольшим, однако отмечается резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Клиническая картина заболевания бывает настолько стертой, что часто больные обращаются к врачу, когда в брюшной полости отчетливо определяется инфильтрат. У людей пожилого возраста инфильтрат может не рассасываться иногда в течение 2—3 мес., что дает основание заподозрить опухоль слепой кишки, и вопрос о характере заболевания в таких случаях может быть решен с помощью ирригоскопии или колоноскопии.

Клиническая картина острого А. может в значительной степени зависеть от положения червеобразного отростка. Чаще всего он располагается в правой подвздошной ямке, однако при подвижной слепой кишке может находиться и в других отделах, в частности под печенью, в малом тазу и левой подвздошной области. По отношению к слепой кишке различают следующие основные варианты положения червеобразного отростка (рис. 2): нисходящее (тазовое) — отросток располагается книзу от слепой кишки и может спускаться в полость малого таза. восходящее — конец отростка повернут кверху, а сам он лежит либо впереди (переднее положение), либо позади слепой кишки (ретроцекальное положение). медиальное — кнутри от слепой кишки.

Отличительные особенности острого А. наиболее выражены при ретроцекальном положении отростка. В этих случаях интенсивная боль и болезненность в правой поясничной области заставляют подозревать развитие забрюшинной флегмоны или абсцесса рядом с правой почкой или восходящей кишкой. Состояние больных, вполне удовлетворительное в самом начале заболевания, быстро ухудшается и становится тяжелым уже к исходу первых суток: температура тела повышается до 38—39°, пульс учащается до 100 ударов в 1 мин, появляется озноб. Даже при деструктивном ретроцекальном аппендиците живот остается мягким, малоболезненным при пальпации. В связи с этим нередко диагноз ставят несвоевременно, и больной с опозданием попадает в стационар. Заподозрить острый ретроцекальный А. можно при наличии положительного симптома Пастернацкого справа, особенно при уменьшении болей при сгибании правой ноги в тазобедренном и коленном суставах. Попытка выпрямить и поднять правую ногу, как правило, приводит к усилению болей в правой поясничной области. Нередко при остром ретроцекальном А. в моче обнаруживают эритроциты, зернистые и гиалиновые цилиндры.

Своеобразно протекает острый А. у беременных, начиная с 5-го месяца беременности, что обусловлено смещением слепой кишки увеличенной маткой кверху, а также изменением реактивности организма. В связи с этим боли локализуются значительно выше, а напряжение мышц и другие симптомы острого А. могут быть выражены слабо.

Диагноз. Частым симптомом острого А. является усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку (симптом Ситковского), что объясняется смещением отростка и слепой кишки влево и натяжением фиксирующей их брюшины. Такова же природа и другого частого признака острого А. — симптома Бартомье — Михельсона, характеризующегося резким усилением болезненности при пальпации в правой подвздошной области в положении на левом боку. Определенное диагностическое значение имеет симптом Ровсинга — усиление болей в области слепой кишки при толчкообразном надавливании на переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области. Важную роль в диагностике острого А. играет симптом Блюмберга — Щеткина, который заключается в усилении болей в животе при быстром отнятии пальпирующей руки от брюшной стенки после легкого надавливания. При деструктивных формах острого А. этот симптом появляется в правой подвздошной области уже в начале заболевания, а по мере распространения воспаления по брюшине и развития перитонита обнаруживается и в других отделах живота. Описано также множество других симптомов острого А., имеющих относительное диагностическое значение. При диагностике острого А. нельзя ограничиваться только исследованием живота. Необходимо выявить наличие симптома Пастернацкого (возникновение болей в области почек при поколачивании в поясничной области), характерного для некоторых острых урологических заболеваний и не выявляемого обычно при остром А., обследовать органы грудной клетки, чтобы исключить заболевания легких и сердца. Обязательно производят пальцевое исследование прямой кишки (при наличии экссудата в полости малого таза определяют нависание и болезненность ее передней стенки), а у женщин — также и влагалищное исследование, при котором в случае А. выявляют выпячивание и болезненность правого свода и задней стенки влагалища.

При остром А. в крови обычно обнаруживают умеренный лейкоцитоз (до 9000—12000) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В сомнительных случаях необходимо повторное (через 3—4 ч) исследование крови. В начале приступа острого аппендицита СОЭ остается нормальной, а в последующие дни она может возрастать. При типичной клинической картине острого А. тщательно собранный анамнез, внимательное исследование больного позволяют поставить правильный диагноз. Сомнения могут возникнуть, когда проявления заболевания выражены недостаточно ясно. Однако никогда не следует добиваться установления правильного диагноза путем длительного наблюдения за больным. Малейшего предположения о существовании острого А. достаточно для направления больного в хирургическое отделение.

Острый А. дифференцируют с заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки. Дифференциальный диагноз острого А. и правосторонней почечной колики в типичных случаях не представляет больших затруднений. При правосторонней почечной колике наблюдаются характерная иррадиация болей во внутреннюю поверхность правого бедра, дизурические расстройства, а в моче, как правило, появляются неизмененные эритроциты.

Дифференциальный диагноз проводят также с острых холециститом и панкреатитом, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимостью, пищевой токсикоинфекцией, правосторонней пневмонией, острым инфарктом миокарда. В диагностически неясных ситуациях необходимо использовать дополнительные методы исследования (исследование крови на амилазу, обзорное рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полости, электрокардиографию, лапароскопию и др.). Тщательный сбор анамнеза, оценка и анализ всех клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований позволяют поставить правильный диагноз.

У женщин часто приходится отличать острый А. от воспаления придатков матки, внематочной беременности, апоплексии яичника. При воспалении придатков наиболее интенсивные боли локализуются в нижней части живота, отдают в крестец и возникают часто вскоре после менструации. Правильный диагноз у большинства больных удается установить на основании данных влагалищного исследования.

Дифференциальный диагноз острого А. у детей младшего возраста проводят с острыми респираторными инфекциями, отитом, пневмонией, копростазом, урологическими и желудочно-кишечными заболеваниями, детскими инфекциями и др. У детей старшего возраста острый А. дифференцируют в первую очередь с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, желчевыделительной и мочевыделительной систем, у девочек также с заболеваниями внутренних половых органов.

Хронический аппендицит. В отличие от острого А., имеющего в большинстве случаев яркую клиническую картину, хронический А. чаще всего проявляется периодически усиливающимися тупыми болями в правой половине живота. Больных беспокоят упорные запоры, иногда сменяющиеся поносами. Для хронического А. характерна локализованная болезненность в определенных точках передней брюшной стенки: в точке Мак-Бернея — на границе наружной и средней трети линии, мысленно проведенной от правой верхней передней подвздошной оси и к пупку. в точке Ланца — на границе правой и средней трети линии, соединяющей правую и левую верхние передние подвздошные ости. в точке Кюммелля — на 1—2 см ниже и вправо от пупка.

Для диагностики хронического А. обычно применяют контрастное рентгенологическое исследование отростка, слепой кишки и терминальной петли подвздошной кишки. Используют как пероральный способ, при котором бариевую массу дают дважды (за 14 и 6 ч до исследования), так и контрастную клизму. Рентгенологическими признаками хронического А. являются необычное положение отростка, фиксация его спайками, длительная (до 2—3 сут.) задержка бариевой массы в отростке, наличие конкрементов в проекции отростка, деформация слепой кишки. При подозрении на хронический А. необходимо провести колоноскопию для исключения новообразования слепой кишки.

Диагноз хронический А. нередко ставят методом исключения, путем тщательного обследования больного в целях исключения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и желчных протоков, толстой кишки, правой почки и мочеточника, внутренних половых органов у женщин, т.к. многие из заболеваний этих органов можно принять за хронический А. При этом нельзя руководствоваться каким-либо одним клиническим симптомом: только тщательный анализ всех клинических данных и результатов специальных исследований позволяют поставить диагноз хронический А.

Лечение А. хирургическое. Общепринятой тактикой лечения острого А. является ранняя операция. На догоспитальном этапе помощь больному острым А. ограничивается назначением постельного режима, запрещением приема пищи и жидкости. Применение слабительных средств и грелок крайне опасно, т.к. это может способствовать развитию перитонита. Категорически запрещено также назначение анальгетических препаратов, в т.ч. наркотических анальгетиков, до окончательного решения вопроса об операции. Транспортировать больного в стационар следует только в положении лежа.

При установлении диагноза острого А. требуется немедленная операция независимо от того, сколько времени прошло от начала заболевания. Исключение составляют случаи с резко отграниченным плотным инфильтратом. Таким больным назначают строгий постельный режим, щадящую диету, антибиотики широкого спектра действия, местно (в первые дни) применяют холод на правую подвздошную область, а затем переходят к тепловым процедурам, благодаря чему нередко удается добиться обратного развития симптомов с полным исчезновением инфильтрата. Увеличение размеров инфильтрата, ухудшение состояния больного на фоне проводимого консервативного лечения свидетельствуют о развитии абсцесса, что заставляет прибегнуть к неотложному оперативному вмешательству — вскрытию и дренированию гнойника. Вскрытие аппендикулярного абсцесса производят по возможности внебрюшинным доступом, а также через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища.

Больным острым А. без признаков перитонита хирургическое лечение проводят немедленно, без какой-либо подготовки. При наличии разлитого перитонита операцию выполняют после предоперационной подготовки (см. Предоперационный период). Молодым худощавым пациентам при отсутствии признаков перитонита операционное вмешательство может быть произведено под местной анестезией. В остальных случаях, а также детям раннего возраста и беспокойным больным показана общая анестезия.

Операция при остром А. в большинстве случаев заключается в удалении червеобразного отростка (аппендэктомия). При распространенных формах перитонита (диффузном и разлитом) необходима срединная лапаротомия, что позволяет провести тщательную санацию и дренирование всех отделов брюшной полости.

При хроническом А. оперативное лечение, заключающееся также в аппендэктомии, показано при его упорном болевом синдроме, лишающем больного трудоспособности. При менее выраженной симптоматике проводят консервативное лечение (борьба с запорами, спазмолитические препараты, физиотерапевтические процедуры и др.).

В послеоперационном периоде возможно образование абсцессов в различных отделах брюшной полости, обычно обусловленных недостаточно тщательным удалением экссудата во время операции. При неполноценном лигировании брыжеечных сосудов удаленного отростка в раннем послеоперационном периоде может развиться кровотечение в брюшную полость. Поэтому необходимы тщательное наблюдение за оперированными больными, своевременное выявление и лечение осложнений. При неосложненном послеоперационном периоде больной может быть выписан из стационара на 7—9-е сутки после аппендэктомии.

В ряде случаев (молодой возраст больного, неосложненный характер заболевания, нормальная температура тела и анализ крови) больной может быть выписан на поликлиническое лечение уже на 4—5-й день. Оптимальным в такой ситуации является ежедневный осмотр больного на дому врачом поликлиники или хирургического отделения (так называемый стационар на дому), который и снимает швы с операционной раны на 7—8-й день после операции. После этого больной, как правило, сам посещает хирурга поликлиники. При амбулаторном лечении могут возникать различные осложнения. Наиболее частым из них является воспалительный инфильтрат в области раны, в который могут быть вовлечены как брюшная стенка, так и прилегающая часть брюшной полости. Характерной особенностью такого инфильтрата является его склонность к абсцедированию. Появляются резкие, усиливающиеся при движении боли в области операционной раны, где пальпируется резко болезненный инфильтрат, отмечаются высокая температура тела, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево. Больной нуждается в экстренной повторной госпитализации в хирургическое отделение. При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий (лед, антибиотики, физиотерапевтическое лечение) и появлении признаков абсцедирования производят вскрытие гнойника. Реже после выписки больного из хирургического отделения встречаются воспалительные инфильтраты и абсцессы других локализаций (межкишечный, дугласова пространства), а также спаечная непроходимость кишечника. Такие больные также должны быть экстренно госпитализированы.

Прогноз при своевременной операции по поводу острого А. благоприятный. Основной причиной летальности при остром А. является развитие осложнений вследствие запоздалой госпитализации и несвоевременного выполнения оперативного вмешательства. Среди больных с острым А., оперированных в первые сутки от начала заболевания, летальность в 5—10 раз ниже, чем среди поступивших в стационар в более поздние сроки.

Трудоспособность при отсутствии осложнений у больных молодого и среднего возраста восстанавливается обычно спустя 3—4 нед. В пожилом возрасте, а также у больных, занимающихся тяжелым физическим трудом, трудоспособность после операции восстанавливается обычно не ранее чем через 6—8 недель. После операции по поводу осложненного острого А. срок нетрудоспособности варьирует в зависимости от тяжести осложнений и особенностей течения послеоперационного периода.

При хроническом А. у части больных, несмотря на аппендэктомию, болевой синдром может сохраниться.

Библиогр.: Дробни Ш. Хирургия кишечника, пер. с венгер., с. 146, Будапешт, 1983. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. и Дронов А.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте, М., 1980, библиогр.. Калитиевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка, М., 1970. Клиническая рентгенорадиология, под ред. Г.А. Зедгенидзе, т. 2, с. 206, М., 1983. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита, Л., 1972, библиогр.. Литтманн И. Брюшная хирургия, пер. с венгер., с. 505, Будапешт, 1970. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии, под ред. И.И. Блинова и Б.М. Хромова, с. 391, Л., 1972. Струков А.И. и Серов В.В. Патологическая анатомия, с. 370, М., 1985. Тошовский В. Аппендицит у детей, пер. с чешск., с. 208, М., 1988. Щербатенко М.К. и Берсенева Э.А. Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости, с. 177, М., 1977.