Варикоцеле

Варикоцеле — расширение вен семенного канатика. Широко распространенное заболевание, обнаруживаемое у 16,2 %обследованных пациентов. Во время призыва на военную службу варикоцеле выявляют у 1–7% молодых людей. Наибольшая частота варикоцеле (15— 19,3%) приходится на 14–15-летний возраст. У детей до 10 лет варикоцеле встречается в 0,7–5,7% случаев. Варикоцеле усугубляется тем, что у 40–80 %больных выявляют нарушение сперматогенной функции яичек. У 30–40 %мужчин, обследуемых по поводу бесплодия, обнаруживают варикоцеле.

Одной из причин варикоцеле считали недостаточность клапанов яичковой вены или врожденное отсутствие этих клапанов. Вследствие повышенного ретроградного кровотока вниз по яичковой вене происходит расширение, обильное развитие вен гроздьевидного сплетения. Развитие варикоцеле объясняли также впадением под прямым углом левой внутренней семенной вены в левую почечную вену, в отличие от правой впадающей под острым углом в нижнюю полую вену, что якобы затрудняет кро­вообращение на левой стороне, чем и объясняли большую частоту расширения вен семенного канатика: слева — 80–86%, справа — 7–19%, с двух сторон — 1–6% случаев.

Другой конституционной особенностью, предрасполагающей к расширению, считали слабость венозных стенок гроздьевидного сплетения, что проявлялось в потере мышечных волокон и замещении их соединительной тканью, и слабость мышцы поднимающей яичко. Высокое давление в почечной вене приводит к несостоятельности клапанов яичковой вены и развитию обходного пути с обратным током венозной крови из почечной вены по яичковой в гроздьевидное сплетение и далее по наружной семенной вене в общую подвздошную — компенсаторный ренокавальный анастомоз. В случае аномаль­ного впадения правой яичковой вены в правую почечную вену (в 10% слу­чаев) при венной почечной гипертензии может развиться правостороннее варикоцеле.

Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены у больных с варикоцеле является ущемление ее между верхней брыжеечной артерией и стволом аорты в так называемом артериальном аортомезентериальном «пинцете». Резкое переполнение гроздьевидного сплетения в положении стоя исчезает при переходе больного в положе­ние лежа (ортостатическое варикоцеле).

При органическом стенозе почечной вены, вызванном рубцовым процес­сом в окружающей почечную вену клетчатке (в результате травмы, воспали­тельного процесса), при нефроптозе, кольцевидной почечной вене стойкая стенотическая деформация венозного ствола сопровождается постоянной венной гипертензией в почке, наполнение расширенных вен семенного ка­натика сохраняется или мало изменяется при переходе больного из положе­ния стоя в положение лежа. При таком виде стеноза почечной вены вари­коцеле может сопровождаться протеинурией, гематурией, что объясняется тяжестью циркуляторных расстройств в почечном венозном русле. Варикоцеле при стенозе почечной вены существует, как правило, с детства и имеет тенденцию к прогрессированию.

Интерпретация венограмм кровотока у детей с варикоцеле позволила выделить следующие патогенетические факторы:

.при нарушении эмбриогенеза левосторонней нижней полой вены (супракардинальной) и повышении гидростатического давления в остав­шейся кардинальной венозной системе — возникновение антеградного тока венозной крови, обеспечивающего регресс первичной кардиналь­ной венозной системы;

.аномалии развития соединительнотканных структур венозной стенки и некомпенсированное состояние клапанного аппарата как магистраль­ных, так и региональных вен;

.затруднение оттока венозной крови из почки или нарушение клапан­ных структур левой яичковой вены.

Однако если патогенез первичного варикоцеле до сих пор вызывает дис­куссии, то расширение вен семенного канатика вторичного происхождения у людей старших возрастных групп свидетельствует в большинстве случаев о новообразованиях в почках, в забрюшинном пространстве, тазу.

Классификация варикоцеле основана на выраженности расширения вен гроэдъевидного сплетения и изменений трофики яичка:

I стадия — варикоз вен выявляют только пальпаторно при натуживании
больного в вертикальном положении тела;

II стадия — визуально определяются расширенные вены, размеры и кон­
систенция яичка не изменены;

III стадия — выраженная дилатация вен гроздьевидного сплетения,
уменьшение в размерах и изменение консистенции яичка.

Однако суть и тяжесть этой клинической формы определяют не выражен­ность варикоза вен семенного канатика, а прежде всего наступающие нару­шения сперматогенеза.

Клинические проявления варикоцеле обычно скудны. Как правило, первичное варикоцеле выявляют при врачебном осмотре допри­зывников, диспансерных массовых обследованиях. Молодые люди отмечают увеличение, опущение левой половины мошонки, незначительные тянущие боли в яичках, мошонке и в паховой области на стороне поражения, усили­вающиеся при ходьбе и физической нагрузке, половом возбуждении; при значительном варикоцеле отвислая мошонка мешает ходьбе; отмечают уменьшение левого яичка. Увеличение левой половины мошонки чаще по­является в ортостазе (стоя) и исчезает в клиностазе (лежа). В запущенных случаях боль носит постоянный характер. Отмечают значительное увеличе­ние мошонки, контурирование извитых вен, уменьшение левого яичка. Больные чаще всего обращаются по поводу бесплодия.

Диагностика. Распознавание варикоцеле несложно. При осмотре обращают внимание на сторону поражения, отмечают расширение вен гроздьевидного сплетения в левой половине мошонки или с обеих сто­рон. При пальпации определяются узловато расширенные вены гроздьевид­ного сплетения, размеры и консистенция яичек. Отмечают характер варико­целе — ортостатическое или постоянное наполнение вен. Диагностическим тестом может служить прием Иваниссевича: в положении больного лежа его семенной канатик прижимают пальцем к лонной кости на уровне наружного кольца пахового канала. При этом вены гроздьевидного сплетения не напол­нены, и при изменении положения больного в вертикальное, не прекращая сдавливать семенной канатик, отмечают отсутствие наполнения вен. Если прекратить сдавление канатика, гроздьевидное сплетение сразу наполняется. Этот тест служит также для дифференциальной диагностики двустороннего варикоцеле, когда значительно расширенные вены левой половины мошон­ки перекидываются на правую сторону.

Наличие постоянного варикоцеле в орто- и клиностазе может свидетель­ствовать об органическом поражении венозной системы, тромбозе почечных вен, сдавлении новообразованием венозных магистралей и т.п. При сборе анамнеза обращают внимание на давность симптома, наличие травмы пояс­ничной области, возможную трансформацию ортостатического в постоянное варикоцеле.

Из специальных лабораторных исследований необходим анализ эякулята (у совершеннолетних) для динамического наблюдения, но не для решения вопроса об операции, так как уже доказано отрицательное влияние варикоцеле на сперматогенез. Уменьшение двигательной функции сперматозоидов часто бывает единственным проявлением нарушения сперматогенеза.

Предлагаемые методы диагностики — реография, теплография, термометрия, допплероскопия, ультразву­ковое сканирование органов мошонки — являются факультативными. В то же время именно допплероскопия с УЗИ позволяют диагностировать так на­зываемые субклинические формы варикоцеле, особенно у детей дошкольно­го и раннего школьного возраста.

Венографическиеисследования являются основными в диагностике и выборе метода лечения при варикоцеле. Однако до сих пор продолжаются дискуссии о максимально приемлемом и эффективном способе контрастно­го исследования вен яичка. Наряду с ретроградной почечно-яичковой венографией используют сочетание оперативных пособий с до-, интра- и послеоперационной антеградной венографией, трансскротальной тестикулофлебографией.

Лечение. Положительное влияние на сперматогенез оперативного ле­чения варикоцеле отмечено многими авторами. Улучшение сперматогенной функции яичек до 5-летнего срока заболевания намного лучше, чем свыше 5 лет.

Наиболее распространенной является операция по Иваниссевичу. Считая причиной варикоцеле не только рефлюкс по яичковои вене, но и усиленный приток артериальной крови к яичку по яичковои артерии, A.Palomo (1949) предложил перевязывать вместе с веной и артерию. При операции по Паломо яичковую вену перевязывают вместе с сопровождающей ее в виде тонко­го извитого ствола яичковои артерией.

Для улучшения результатов сосудистых операций предлагают использоватьмикрохирургический метод.

Эндоваскулярная облитерация яичковой венысчитается альтернативой опе­рации у детей и взрослых.

С широким внедрениемэндоскопических методовв клиническую практику в последние годы производится пере­вязка внутренней яичковой вены путем введения эндоскопа в забрюшинное пространство при трансперитонеоскопии.

врач-уролог, дмн Александр Геннадьевич Кочетов

uroman.ru